<form>  

        	<fieldset>  

        	  <text>Page 1</text>  

        	  <input type=text name=Name size=30>  

        	    <text>What is your name?</text>  

        	  </input>  

        	  <input type=listsingle name=Location>  

        	    <text>Where do you live?</text>  

        	    <option value=DC>Washington, DC</option>  

        	    <option value=MD>Maryland</option>  

        	    <option value=VA>Virginia</option>  

        	  </input>  

        	</fieldset>  

        	</form>